এজমা ব্যবস্থাপনা ওঔষধীয় চিকিৎসা

১৬ ই অক্টোবর, ২০১৪ রাত ৮:২৭

এজমা ব্যবস্থাপনা :
পূর্বে ধারণা ছিল এলার্জি একবার হলে আর সারে না। কিন্তু বর্তমানে চিকিৎসা ব্যবস্থার উন্নতি হয়েছে। প্রথমদিকে ধরা পড়লে এজমা ও এলার্জিজনিত রোগ clinically সারিয়ে তোলা সম্ভব। অবহেলা করলে এবং রোগ অনেকদিন ধরে চলতে থাকলে নিরাময় করা কঠিন হয়ে পড়ে।
এজমায় দীর্ঘকালীন প্রদাহে শ্বাসনালী remodelling হয়, ফলে ক্রমান্বয়ে রোগ তীব্র ও প্রকট আকার ধারণ করে, এবং/অথবা মৃত্যু ঘটায়। তবে এজমার কারণে মৃত্যু-হার নগণ্য কিন্তু ব্যাধি-গ্রস্ততা (morbidity) বৃদ্ধি পায়। অন্যদিকে COPDতে শ্বাসযন্ত্র উত্তরোত্তর ক্ষতিগ্রস্ত হওয়ায় ক্রমাগত রোগ বৃদ্ধি (progressive disease) ঘটে।১
উন্নত দেশের সকল প্রয়োজনীয় পরীক্ষা-নিরীক্ষা ও চিকিৎসা বর্তমানে বাংলাদেশেই রয়েছে। তাই সময়মত এজমা ও এলার্জি বিশেষজ্ঞের পরামর্শ নেওয়া উচিত।
হাঁপানি একটি দীর্ঘ মেয়াদী রোগ। সঠিক চিকিৎসা এবং ওষুধ ব্যবহারের মাধ্যমে হাঁপানি সম্পূর্ণ নিয়ন্ত্রণে রাখা সম্ভব। এজমা রোগ চিকিৎসায় বর্তমানে কার্যকর ও ফলপ্রসূ ঔষধ বিদ্যমান১ ।
প্রত্যেক শ্বাসতন্ত্রীয় রোগ ভালোভাবে নিয়ন্ত্রন করা যায়- সমন্বিত পরিকল্পনা, জীবনাচার পরিবর্তন ও ঔষধ প্রয়োগে১।
ব্যক্তি বিশেষের এজমা বা হাঁপানি রোগ ব্যবস্থাপনায় প্রথমে লক্ষ্য (goal) স্থির বা নির্ধারণ করে কার্যকর ‘Action Plan’ এর মাধ্যমে রোগীর সক্রিয় সহায়তায় বহুমাত্রিক চিকিৎসা প্রয়োগ করা।
প্রাথমিক লক্ষ্য (goal)
১) প্রাথমিকভাবে উপসর্গের উপশম ও রোগ নিয়ন্ত্রণে আনা এবং নিয়ন্ত্রণ নিরবিচ্ছিন্নভাবে (sustain) অব্যাহত রাখা।- Impairment হ্রাসকরণ।
রোগ নিয়ন্ত্রন সংজ্ঞায়িত৬ অর্থে-
দিনের বেলায় লক্ষণের অনুপস্থিতি।
হাঁপানি’র কারণে রাত্রে ঘুমের ব্যাঘাত না হওয়া।
উপশমকারী ঔষধের প্রয়োজন না পড়া।
আকস্মিক প্রকটিত(exacerbation) না হওয়া।
ফুসফুসের স্বাভাবিক কার্যক্ষমতা- PEF/ FEV1 > ৮০% অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ।
সর্বনিম্ন মাত্রার ঔষধীয় পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া।
২) ঝুকি হ্রাসকরণ১ (reducing risk) সুনিয়ন্ত্রণের মাধ্যমে
ক) ঘন ঘন এজমা তীব্র/প্রকট হওয়া হ্রাসকরণ। যাতে জরুরী বিভাগ ও হাসপাতালে ভর্তি প্রয়োজন না পড়ে।
খ) ভবিষ্যতে শ্বাসতন্ত্রের পর্যায়ক্রমিক ক্ষতি প্রতিরোধ ও ফুসফুসের growth ঠিক রাখা (বিশেষত বাচ্চাদের)।
গ) যথার্থ ঔষধি চিকিৎসা (pharmacotherapy)- যথাসম্ভব কম মাত্রায় ও কম পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়ায়।
৩) Avoidance: এজমা উৎপাদক/উদ্দীপক/উত্তেজকের (ট্রিগার) অবশ্যই পরিহার/বর্জন (avoid) করতে হবে, বিশেষত এলার্জিক, এটোপিক, পেশাগত এজমার ক্ষেত্রে৪। যে সব উৎপাদক/ উদ্দীপক/উত্তেজকের (ট্রিগার) কারণে হাঁপানি রোগ ও হাঁপানির তীব্রতা বেড়ে যায়, এলার্জি টেস্ট করে সেগুলো সনাক্ত করতে হবে এবং যথাসম্ভব পরিহার করতে হবে।
৪) রোগ নিরাময়ে Vaccine এর সম্ভাবনাম খতিয়ে দেখা: সম্ভাব্য প্রাপ্তি সাপেক্ষে - যে এলার্জেন একেবারেই পরিহার করা সম্ভব নয় অথচ শ্বাসকষ্টের জন্য বহুলাংশে দায়ী যেমন মাইট, মোল্ড, ঘাসফুল, পরাগ রেণু এর ভ্যাকসিন প্রয়োগ করে দীর্ঘমেয়াদে সুস্থ থাকা যায়।
*এই লক্ষ্য ৩ ভাবে অর্জন/সম্পন্ন করা যেতে পারেঃ-
১) Asthma trigger ও এলার্জেন avoidance অর্থাৎ পরিহার, বর্জন, দূরে থাকা।
২) ঔষধীয় চিকিৎসা (Pharmacotherapy).
৩) এলার্জি ভ্যাকসিন (allergen immunotherapy AIT).
Avoidance of Asthma triggers
পরীক্ষায় সনাক্তকৃত অথবা অনুমিত বা সম্ভাব্য এজমা উত্তেজক ও উদ্দীপক উপাদান যথাসম্ভব সযত্নে এড়িয়ে চলতে হবে। বায়ুবাহিত, খাদ্য-মাধ্যম, ও সংস্পর্শ জনিত উপাদান পরিহার বা বর্জন করতে হবে। এবিষয়ে সংশ্লিষ্ট অধ্যায়ে বিশেষ উপদেশ ও পরামর্শ বর্ণনা করা হয়েছে। এছাড়াও সব হাঁপানি রোগীকে নিন্মোক্ত বিষয়গুলোর প্রতি নজর রাখতে হবে:
ধূমপান এবং তামাকের ধোঁয়ার প্রত্যক্ষ বা পরোক্ষ সংস্পর্শ পরিহার করতে হবে। ঠান্ডা বাতাস হাঁপানির তীব্রতা বাড়িয়ে দেয়। এই সময় ওষুধের মাত্রা বাড়িয়ে দিতে হবে।
ব্যায়াম এবং শারীরিক পরিশ্রম নিরুৎসাহিত করা উচিত নয়। ব্যায়াম স্বাস্থ্য ভাল রাখে এবং উচ্চ রক্তচাপ ও অন্যান্য জটিল রোগ বালাই থেকে শরীরকে রক্ষা করে। সঠিক ওষুধ ব্যবহারের মাধ্যমে ব্যায়ামের সময় বা পরে হাঁপানিতে আক্রান্ত হওয়ার সম্ভাবনা পরিহার করা সম্ভব।
বাড়ীর পরিবেশ পরিষ্কার পরিচ্ছন্ন রাখতে হবে এবং বাড়িতে অবাধ বিশুদ্ধ বায়ু চলাচলের ব্যবস্থা রাখতে হবে।
ঠাণ্ডা বাতাস থেকে পরিত্রাণ পাওয়ার জন্য এক ধরনের মুখোশ (ফিল্টার মাস্ক) বা মুখবন্ধনী ব্যবহার করা যেতে পারে। যা ফ্লানেল কাপড়ের তৈরি এবং মুখের অর্ধাংশসহ মাথা, কান ঢেকে রাখে। ফলে ব্যবহারকারীরা উত্তপ্ত নিঃশ্বাস গ্রহণ করতে পারেন।
ঔষধীয় চিকিৎসায় Impairment হ্রাসকরণ১
প্রথমতঃ রোগ নিয়ন্ত্রণে আনা এবং নিয়ন্ত্রণ নিরবিচ্ছিন্নভাবে (sustain) অব্যাহত রাখা। প্রয়োজনে উপশমকারী, নিয়ন্ত্রণনকারী, প্রতিরোধকারী, এবং রোগ-আরোগ্যকারী (নিরাময়) ঔষধি চিকিৎসা প্রয়োগ করা৪।
ক) কষ্টদায়ক উপসর্গের ত্বরিত উপশম (relief).
খ) স্থায়ীভাবে লক্ষণ ও উপসর্গের নিয়ন্ত্রণ। (control).
গ) পরিস্থিতিগত এজমার প্রতিরোধ (prevention).
ঘ) রোগ থেকে মুক্তির সম্ভাবনা থাকলে আরোগ্য বা নিরাময় (cure).
উ) ফুসফুসের কর্মক্ষমতা (lung function) স্বাভাবিকের কাছাকাছি রাখা (maintain).
চ) স্বাভাবিক জীবনযাত্রা সচল রাখা এবং দৈনিক কাজকর্ম সক্ষম রাখা (স্কুল ও কর্মস্থলে উপস্থিতি, ব্যায়াম ও শারীরিক কসরত)১।

এলার্জি ভ্যাকসিন (Allergen Immuno-Therapy AIT)
যে এলার্জেন একেবারেই পরিহার করা সম্ভব নয় অথচ শ্বাসকষ্টের জন্য বহুলাংশে দায়ী যেমন মাইট, মোল্ড, পোলেন পরাগ-রেণু এর ভ্যাকসিন প্রয়োগ করে দীর্ঘমেয়াদে সুস্থ থাকা যায়।
বর্তমানে বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থাও এই ভ্যাকসিন পদ্ধতির চিকিৎসাকে এলার্জিজনিত রোগের অন্যতম চিকিৎসা বলে চিহ্নিত করেছে। এটাই এজমা ও এলার্জি রোগীদের দীর্ঘমেয়াদী সুস্থ থাকার একমাত্র সম্ভাবনাময় চিকিৎসা পদ্ধতি।
ভ্যাকসিন পদ্ধতি-এ পদ্ধতি ব্যবহারে কর্টিকোস্টেরয়েডের ব্যবহার অনেক কমে যায়। ফলে কর্টিকোস্টেরয়েডের বহুল পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া থেকেও রেহাই পাওয়া যায়। বিশ্বের অধিকাংশ দেশে বিশেষ করে উন্নত দেশগুলোতে এ পদ্ধতিতে চিকিৎসা দেওয়া হয়ে থাকে।
রোগী-নির্দিষ্ট লিখিত ‘Action Plan’
প্রত্যেক শ্বাসতন্ত্রীয় রোগ ভালোভাবে নিয়ন্ত্রণ করা যায়- সমন্বিত পরিকল্পনা, জীবনাচার পরিবর্তন ও ঔষধ প্রয়োগে১।
রোগী ও পরিবারের সামর্থ্য, সন্তুষ্টি ও সম্মতিতে এজমা পরিচর্যায় (asthma care) ব্যক্তিগত ‘Action Plan’ তৈরি করতে হবে৪।
রোগীকে নিজের রোগ-ব্যবস্থাপনায় অংশ নিতে উদ্বুদ্ধ করা। রোগীকে বুঝতে ও বুঝাতে হবে, এবং তার রোগ সম্বন্ধে সম্যক ধারণা থাকতে হবে যে-
রোগের প্রকৃতি, ও রোগীর পরিস্থিতি।
প্রধান লক্ষণ বা উপসর্গের গুরুত্ব, (যেমন রাতে শ্বাসকষ্ট বা ব্যায়ামকালিন শ্বাসকষ্ট)।
প্রদাহের সাথে লক্ষণের সামঞ্জস্য ও সম্পর্ক।
বিভিন্ন ঔষধের উপকারিতা, ক্রিয়া, পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া।
ব্যবস্থাপনায় PEF এর গুরুত্ব ও কার্যকারিতা।
বিশ্বাস, সহানুভুতির সাথে আলোচনা পূর্বক আস্থা ও সম্মতিতে রোগীর জন্য নির্দেশনামূলক ‘Action Plan’ তৈরি করা - যাতে স্বপ্রণোদিত হয়ে রোগী পালন করে।
১) স্বউদ্যোগে রোগীর নিজস্ব ব্যবস্থাপনা ও নিয়মিত PEF পরীক্ষার মাধ্যমে রোগ Monitor করা এবং রোগী-নির্দিষ্ট লিখিত ‘Action Plan’ নির্দেশনা পালন করা।
২) গুরুত্ব অনুধাবনে সক্ষম হওয়া যে- ‘এজমা শ্বাসতন্ত্রের দীর্ঘস্থায়ী প্রদাহজনিত রোগ’। যত তাড়াতাড়ি সম্ভব প্রথম থেকে প্রদাহ নিয়ন্ত্রণ ও প্রশমন শুরু করা, এমনকি মৃদু-পর্যায় হলেও।
৩) স্মর্তব্য যে SABA মুখ্যত উপশমকারী শ্বাসনালী প্রসারক ঔষধ। অধিক পরিমাণ SABA ব্যবহারে লক্ষণের উপশম বা উন্নতি না হওয়ার মানে- অবস্থার অবনতি।
সালবিউটামল ইনহেলার- উপসর্গ উপশমে প্রথম পছন্দনীয় ঔষধ৭।
স্টেরয়েড ইনহেলার- রোগ নিয়ন্ত্রণে রাখা এবং দীর্ঘমেয়াদি ভাল থাকার জন্য ব্যবহৃত হয়৭।
৩ টি মৌলনীতির ভিত্তিতে ধাপে ধাপে (stepwise) চিকিৎসা পদ্ধতি ঠিক করা হয়, যা দেশীয় ও আন্তর্জাতিকভাবে স্বীকৃত২।

ঔষধীয় চিকিৎসা (Pharmacotherapy)
হাঁপানি একটি দীর্ঘ মেয়াদী রোগ। সঠিক চিকিৎসা এবং ওষুধ ব্যবহারের মাধ্যমে হাঁপানি সম্পূর্ণ নিয়ন্ত্রণে রাখা সম্ভব। এজমা রোগ চিকিৎসায় বর্তমানে কার্যকর ও ফলপ্রসূ ঔষধ বিদ্যমান১।
ঔষধ প্রয়োগ করা হয়- ড্রপ বা স্প্রে আকারে নাকে; এরোসল ও পাউডার ও বাষ্পীয় কণাকারে (nebulizer) শ্বাসের সাথে শ্বাসনালীতে (inhaler); মুখে ট্যাবলেট এবং ইঞ্জেকশন মাধ্যমে।
কার্যকর প্রত্যেক ঔষধের নিজস্ব কর্ম পদ্ধতি (mechanism of action) আছে। এজমা রোগের pathophysiology এবং ঔষধের কর্মক্ষমতা (pharmacodynamic profile) বিবেচনা করে ঔষধ চয়ন করতে হয়।
উপশমকারী (Relievers):
• শ্বাসনালী প্রসারক: SABA- Salbutamol, Levosalbutamol;
• শ্বাসনালী প্রসারক: Atropine-like Drugs: Ipratropium, Tiotropium;
• শ্বাসনালী প্রসারক: Methylxanthines: Theophylline, Aminophylline
নিয়ন্ত্রণকারী (Controllers):
• Corticosteroids (প্রদাহ হ্রাসকারী)
• LABA- Salmeterol, Formoterol, Bambuterol (শ্বাসনালী প্রসারক)
প্রতিরোধক (Preventers):
• LTRA’s: Montelukast, Zafirlukast (প্রদাহ প্রশমনকারী)
• Chromones: Cromoline Sodium, Nedocromil (প্রদাহ প্রশমনকারী)
• Ketotifen- Mast cell stabilizer
রোগ নিরাময়/আরোগ্য (Curative):
• এলার্জি ভ্যাকসিন (Allergen Immuno-Therapy AIT) in selected cases.

Pharmacologically বিভিন্ন group এর ঔষধ বিদ্যমান। নির্দিষ্ট ঔষধ নির্দিষ্ট রোগ pathology নিয়ন্ত্রণ করে।
শ্বাসনালী প্রসারকঃ
১) স্বল্পস্থায়ী দ্রুত প্রসারকঃ short acting b2 agonist (SABA)
২) দীর্ঘস্থায়ী long Acting b2-Agonist (LABA)
৩) Atropine-like Drugs
৪) Methylxanthines
প্রদাহ নিয়ন্ত্রণকারী (Controller):
Corticosteroids
LTRA’s (Leukotriene Receptor Antagonist)
Chromones
হাঁপানি প্রতিরোধক/ Mast cell stabilizer
Chromones
LTRA’s (Leukotriene Receptor Antagonist)
Ketotifen
Anti IgE antibody:
Omalizumab
প্রাথমিক উদ্দেশ্য ও লক্ষ্য (goal) স্থির করে ঔষধ নির্বাচন করা হয়৪।
শ্বাসনালী প্রসারক (Bronchodilator): হাঁপানি উপশম কারক
এসব ওষুধসমূহ দ্রুত শ্বাসনালীকে প্রসারিত করে হাঁপানির তীব্রতা হ্রাস করে। ব্রঙ্কোডাইলেটর ওষুধসমূহ সংকোচিত শ্বাসনালীকে দ্রুত প্রসারিত করে ফলে ফুসফুসে বায়ু চলাচল সহজ করে এবং এর মাধ্যমে হাঁপানি আক্রান্ত রোগীর উপসর্গসমূহ দ্রুত উপশম হয়।
চার ধরনের শ্বাসনালী প্রসারক আছে, যেমন:
১) স্বল্পস্থায়ী দ্রুত প্রসারকঃ short acting b2 agonist (SABA)- Salbutamol, Levosalbutamol.
৫- ৩০ মিনিটে কার্যকারিতা শুরু হয় এবং ৪-৬ ঘন্টা স্থায়ী থাকে। এইসব ওষুধ দিনে ৩-৪ বার ব্যবহার করতে হয়।
এজমা লক্ষণ দেখা দেওয়ার সাথে সাথে ব্যবহার শুরু করা উচিত। এজমা শুরু হতে পারে- আঁচ করতে পারলে (anticipation) অথবা সম্ভাব্য পরিস্থিতির পূর্বে ব্যবহার শুরু করা উচিত। সর্বদা এঔষধ সাথে থাকা জরুরী, যাতে প্রয়োজনীয় মুহূর্তে অনতিবিলম্বে ব্যবহার করা যায়৩।
b2 agonist Tab মুখে কম কার্যকর২। সার্বক্ষণিক এজমায় (persistent)একক ব্যবহার যথার্থ নয়। যুগপৎ স্টেরয়েড সাথে ব্যবহার কাম্য১।
Inhaler b2 agonist: সর্বাধিক ব্যবহৃত, দ্রুত কার্যকর শক্তিশালী শ্বাসনালী প্রসারক। মৃদু এজমায় প্রথম পছন্দ (first choice)। - প্রয়োজন অনুযায়ী (as and when necessary) মাঝে মাঝে ও বিরতিসহ যে কোন ধাপে (step) ব্যবহার করা যায়১।
শুধুমাত্র মৃদু এজমায় উপশমকারী, ব্যায়াম ও পরিশ্রমজনিত উপসর্গে পূর্ব-প্রতিরোধক হিসাবে ব্যবহৃত হয় (2 puff as required). Inhalertechnique যথার্থভাবে প্রয়োগ করতে হবে। ঘরে nebulizer দিয়ে ব্যবহার করা যায়।
পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া- হৃদ-কম্পন, রক্তে গ্লুকোজ বৃদ্ধি, পটাসিয়াম হ্রাস, শ্বাসনালীতে স্বাভাবিক মাত্রায় tolerance হয় না১।
SABA এর পরিবর্তে (replacement) দীর্ঘস্থায়ী b2 agonist (LABA) ব্যবহার সমীচীন নয়।
২) দীর্ঘস্থায়ী long Acting b2-Agonist (LABA): Salmeterol, Formoterol, Bambuterol.
ধীরে কাজ শুরু হয়, তাই ত্বরিত উপশমে ব্যবহৃত হয় না। দীর্ঘসময়, ১২ ঘন্টার অধিক কার্যকর, তাই এইসব ওষুধ দিনে একবার ব্যবহার করতে হয়।
লক্ষণ প্রতিরোধে রোগ নিয়ন্ত্রক ঔষধ। মৃদু বা মাঝারী হাঁপানিতে দীর্ঘদিন ধরে স্বল্পস্থায়ী ব্রঙ্কোডাইলেটর (যেমনঃ সালবিউটামল) ব্যবহার করলে কোন ধরনের ক্লিনিক্যাল সুবিধা পাওয়া যায় না। তাই এইসব ক্ষেত্রে দীর্ঘস্থায়ী ব্রঙ্কোডাইলেটর যেমনঃ ব্যামবিউটেরল ব্যবহার করতে হবে।
রুটিন মাফিক LABA’s ব্যবহারে২-
১। লক্ষণের উন্নতি ও ফুসফুসের কর্মক্ষমতা বৃদ্ধি পায়।
২। তীব্রভাবে এজমা প্রকটিত (acute exacerbation) হওয়ার সংখ্যা হ্রাস পায়।
৩। স্টেরয়েডের সাথে adjuvant drug হিসাবে দীর্ঘস্থায়ী এজমা নিয়ন্ত্রনে প্রথম পছন্দ (first choice).
দীর্ঘকালীন প্রসারক হিসাবে এককভাবে LABA’s ব্যবহার সমীচীন নয়, স্টেরয়েডের সাথে ব্যবহার করতে হয়।
ইনহেলার হিসাবে Fixed-dose combination: Salmeterol + Fluticasone; Formoterol + Budesonide পাওয়া যায়।
এজমায় b2 receptor phenotype এর ভুমিকা১ঃ এজমা রোগীদের ৩ রকমের b2 receptor phenotype বিদ্যমান। Phenotype ভিন্নতার কারণে LABA ব্যবহারে এ ধরনের রোগীর এজমা লক্ষণের অবনতি ঘটে। যে কোন নতুন LABA সেবনের পর লক্ষণের অবনতি (worsening) পর্যবেক্ষণ ও মনিটর করা আবশ্যক। এক্ষত্রে ঔষধ বন্ধ করে স্টেরয়েড মাত্রা বাড়িয়ে দেওয়া হয়।
৩) প্রসারক Atropine-like Drugs: Ipratropium, Tiotropium.
মাঝারী শ্বাসনালীতে M3 receptor ও ছোট শ্বাসনালীতে M1, M3 receptor থাকে। এঔষধ (Ipratropium) M1, M3 receptor block করে২। ফলে Vagus nerve প্রভাবিত শ্বাসনালীর- সংকোচন প্রসারিত ও মিউকাস নিঃসরণ হ্রাস করে।
এজমাতে সীমিত কাজ হলেও প্রকটিত তীব্র এজমায় খুব কার্যকর২।
Inhaled Ipratropium ধীরে কাজ করলেও, প্রায়ই পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া মুক্ত। b2 agonist যারা সহ্য করতে পারেননা, তাদের জন্য যথার্থ। ২০-৪০ গ্রাম দিনে ৩-৪ বার নিতে হয়। -
যুগলভাবে Ipratropium + Salbutamol পাওয়া যায়। COPD তে খুব কার্যকর, যখন এককভাবে সুফল পাওয়া যায় না১।
৪) শ্বাসনালী প্রসারক Methylxanthines: Theophylline, Aminophylline, Etophylline, Oxtriphylline. প্রাকৃতিকভাবে চা, কফি, চকোলেট, কোলা পানীয়ে পাওয়া যায়।
Theophylline (anhydrous): 300, 400, 600 mg SR Tab/Cap. @ Dose -15 mg/kg/D. Age > 60 years- 0.6 of usual dose.
Aminophylline (Theophylline ethylenediamine 85%): @ dose 100mg tab; 125 mg/5 ml Syp.
Etophylline (Hydroxyethyl Theophylline 80%): @ dose 300, 400 mg SR Tab/Cap.
Oxtriphylline (choline theophylline 64%): 125, 250 mg cap.
প্রসারক হিসাবে Theophylline দীর্ঘস্থায়ী এজমায় ব্যবহৃত হয়। পূর্বের মুখ্য এই ঔষধের স্থান বর্তমানে b2 agonist দখল করে নিয়েছে। কারণ- Theophylline অধিক পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া করে, তুলনামূলক অনিরাপদ, অন্য ঔষধের সাথে সম্ভাব্য আন্ত-প্রতিক্রিয়া (বিশেষত erythromycin, ciprofloxacin), অধিক মাত্রায় হৃদযন্ত্রের কম্পন ও অনিয়মিত হার (arrhythmia), ও খিঁচুনি উৎপন্ন করে১।
থিওফাইলিন এবং এ জাতীয় ওষুধসমূহ ঘুমের ব্যাঘাত ঘটায় এবং রোগীকে অবসন্ন করে দেয় বলে থিয়োফাইলিনের পরিবর্তে দীর্ঘ মেয়াদী ব্রঙ্কোডাইলেটর-যেমনঃ ব্যামবিউটামল (ডাইলেটর) ব্যবহার করা উচিত।
রাত্রিকালীন হাঁপানিতে মোডিফাইড রিলিজড থিওফাইলিনের বিকল্প হিসাবে ব্যামবিউটামল ব্যবহার করে ভাল সুফল পাওয়া যায়।
প্রদাহ হ্রাসকারী: Corticosteroids, LTRA’s (Leukotriene Receptor Antagonist), Chromones
Steroids- প্রদাহ নিয়ন্ত্রণকারী (anti-inflammatory) ওষুধ: Beclomethsone, Fluticasone, Triamcinlone, Mometasone, Budesonide
এইসব ওষুধ শ্বাসনালীর প্রদাহ প্রশমনের মাধ্যমে হাঁপানি নিয়ন্ত্রণ করে। দ্রুত উপশমের নিমিত্তে নয়। দু’প্রকারের ওষুধ হাঁপানি নিয়ন্ত্রক হিসাবে কাজ করে: corticosteroids ও দীর্ঘস্থায়ী long acting b2 agonist (LABA)
নিয়মিত প্রাত্যাহিক সেবন করতে হয়। বহুল ব্যবহৃত এই শ্রেণীর ঔষধ: বুডেসোনাইড, বেক্লোমিথাসেন এবং ফ্লুটিকাসোন ইত্যাদি১।
বহুল ব্যবহৃত এঔষধ- রোগ বৈশিষ্ট্য অনুযায়ী বিভিন্ন পর্যায়ের এজমায় step-up ও step-down পদ্ধতিতে ভিন্ন ভিন্ন ধাপে ব্যবহৃত হয়২,৭।
শ্বাসীয় স্টেরয়েড- ICS (Inhalational Cortico-Steroids) স্থায়ী (persistent) মৃদু, মাঝারি, তীব্র এজমায় প্রথম পছন্দ (first choice), ২য় থেকে উপরের সব ধাপে কার্যকর।
প্রকটিত তীব্র এজমায় মুখে (tablet) ও শিরায় IV স্বল্পকালীন সময়ের জন্য প্রয়োজন হয়১।
দীর্ঘস্থায়ী নিয়ন্ত্রণে (যুবক ও বয়স্কদের) ICS ছাড়া অন্য ঔষধ অত কার্যকর নয় –যদি ব্যবস্থাপত্র ও সঠিকভাবে প্রয়োগ করা হয়। (ICS ব্যবহারে মুখে স্টেরয়েড প্রয়োজন পড়েনা, হলেও খুব মাত্রায়)।
ICS এর কাজ১
শ্বাসীয় স্টেরয়েড- ICS ১০-২০% মাত্র ফুসফুস ও শ্বাসনালীতে পৌঁছে, এবং স্থিত হয়, অধিকাংশই গলাধকরণ ও শ্বাস ফেলার সময় বাহির হয়ে যায়। স্থিত অংশের সামান্য ও গলাধকরণে কিছু লিভার হয়ে রক্তে পৌঁছে২।
স্থিত ICS শ্বাসনালীর মাংসপেশির উপর সরাসরি কাজ করেনা। ICS সরাসরি স্থানীয়ভাবে শ্বাসনালীর প্রদাহ উপশম করে-
প্রদাহ চক্রের সেল (Eosinophil, Macrophage, T-Lymphocyte) হ্রাস করে।
প্রান্তিক রক্তনালীর (capillaries) permeability কমায়।
মিউকাস ঝিল্লির ফুলা ও মিউকাস নিঃসরণ হ্রাস করে।
নিয়মিত ব্যবহারে এলার্জেন, উত্তেজক, ব্যায়াম ও ঠাণ্ডা জনিত শ্বাসনালীর অতিসক্রিয়তা ও সংবেদনশীলতা কমায়।
সম‘গ্রাম’ ওজনের Fluticasone, Mometasone ঔষধ, Beclomethsone থেকে অধিক শক্তিশালী (potent) এবং রক্তে কম প্রবেশ করে২।
Beclomethsone, Budesonide দৈনিক ৮০০ মাইক্রো-গ্রাম কম মাত্রায় রক্তে প্রবেশ করেনা, এর অধিক মাত্রায় রক্তে প্রবেশিত হয়ে হাড় ভঙ্গুর (osteoporosis) করার সম্ভাবনা থাকে। বাচ্চাদের দৈনিক ৪০০ মাইক্রো-গ্রামের অধিক দৈহিক বৃদ্ধি হ্রাস করে২।
শ্বাসীয় স্টেরয়েড মাত্রা ১০০০ মাইক্রো-গ্রাম এর বেশী প্রয়োজন হলে LABA যুক্ত করা হয়। Salmeterol, Formoterol যুক্ত করে ICS (Fluticason, Budesonide) মাত্রা কমানো যায়, যা সমপরিমান কাজ করে২।
Ciclesonide দৈনিক ৮০ মাইক্রো-গ্রাম মাত্রায় শ্বাসনালীতে esterified হওয়ায় রক্তে কম শোষিত হয় এবং নিরাপদ।
নতুন নির্ণীত রোগীর প্রদাহ নিয়ন্ত্রণে ICS বিরতিহীন একেধারে নিয়মিত ৩- ৬ মাস ব্যবহার করতে হবে, পরিস্থিতির উন্নতি সাপেক্ষে ICS মাত্রা হ্রাস করা বা নিচের ধাপে (step-down) অবনমন করা যাবে, আর নিয়ন্ত্রণ না হলে মাত্রা বৃদ্ধি বা পরের ধাপে উত্তরণ (step-up) করতে হবে,রোগ বৈশিষ্ট অনুযায়ী১,৭।

Systemic Corticosteroids: মুখে ও শিরায় as other anti-inflammatory ঔষধ হিসাবে ব্যাবহার করা হয়।
তীব্র প্রকটিত এজমায় (status asthmaticus), যা চলিত ঔষধে অনিয়ন্ত্রিত থেকে যাচ্ছে- মুখে prednisolone (প্রেডনিসোলন), বা IV Hydrocortisone/Methyl-prednisolone সাময়িক বা নিয়মিত ব্যবহার করে নিয়ন্ত্রণে আনতে হয়।
ü Prednisolone ৩০ মি,গ্রা/দৈনিক। ২ সপ্তাহের অধিক ব্যবহারে- অবস্থার উন্নতি সাপেক্ষে ক্রমান্বয়ে ঔষধ কমিয়ে আনতে হবে (tapering dose). স্বল্প সময় (
হাঁপানি চিকিৎসায় স্টেরয়েডের পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া:
শ্বাসীয় স্টেরয়েড ব্যবহারে স্বর-মোটা, ওরাল ক্যানডিয়াসিস (৫%) সৃষ্টি করতে পারে।
Candidiasis কমানোর জন্য ICS ব্যবহারের পর গড়-গড়া, mouth wash, (SWISH and SPIT) অথবা Spacer ব্যবহার করা হয়।
শ্বাসীয়/মূখে স্টেরয়েড ব্যবহারে অস্টিওপোরোসিস হয়।
প্রতিরোধ করার জন্য নিয়মিত ক্যালসিয়াম সাপ্লিমেন্ট (যেমনঃ অসটোক্যাল/ অসটোক্যাল জেধার) গ্রহণ করা উচিত।
অন্যান্য প্রদাহ প্রশমনকারী ঔষধ: LTRA’s, Chromones
LTRA’s, Chromones প্রদাহ প্রশমন ছাড়াও হাঁপানি প্রতিরোধক হিসাবেও কাজ করা।

হাঁপানি প্রতিরোধক
যেসব ওষুধের ব্যবহার হাঁপানি লক্ষণ ও উপসর্গে আক্রান্ত হওয়া প্রতিরোধ করে তাদেরকে হাঁপানি প্রতিরোধক বলা হয়।
a) LTRA’s: Montelukast, Zafirlukast
b) Chromones: Cromoline Sodium, Nedocromil

LTRA’s (Leukotriene Receptor Antagonist): Montelukast, Zafirlukast
প্রদাহ প্রতিরোধক (preventer) হিসাবে স্বীকৃত।
লিউকোট্রিন (LT-C4, LT-D4, LT-E4) প্রদাহকারী উপাদানসমূহের একটি, যা mast, eosinophil, basophil সেলে সংশ্লেষণ হয়ে নির্গত হয়। LT-B4 chemo-attractants of neutrophil & eosinophil১. লিউকোট্রিন (Cystienyl LT’s) শ্বাসনালীর সংকোচন ও প্রদাহ করে।
LTRA’s লিউকোট্রিনের কাজে বাধা দান করে। LTRA’s – রিসেপ্টর block করায় LT’s তার কাজ করতে পারেনা৩। LTRA’s ব্যবহারে১ - · মিউকাসের পরিমান বৃদ্ধি পায় না · রক্তনালীর permeability বাড়ে না · শ্বাসনালীর সংকোচন ঘটে না, তবে শ্বাসনালীর প্রসারণও ঘটায় না। । অর্থাৎ প্রদাহ হ্রাস পায়।

ব্যবহার/নির্দেশনা৩
মুখে দেওয়া যায় বিধায় কম বয়সের এলার্জিক রাইনাইটিস, এজমা এবং/অথবা ভাইরাস সংক্রমণে wheeze এর ক্ষেত্রে।
যে কোন বয়সের মৃদু, মাঝারী মাত্রার এজমা ICS দ্বারা নিয়ন্ত্রণ না’হলে।
যাদের উচ্চ-মাত্রায় ICS বা মূখে স্টেরয়েড প্রয়োজন।
এসপিরিন অসহনীয় (intolerance) এজমা।
ধূমপায়ী এজমা রোগী।
LTRA’s উপকারীতা -ব্যবহারে স্টেরয়েড ও b2 agonist মাত্রা কম প্রয়োজন হয়, ফুসফুসের কর্মক্ষমতা বৃদ্ধি পায়।
কার্যকারিতার ধারণা (predict) পাওয়ার জন্য প্রাথমিকভাবে ৪ সপ্তাহের পরীক্ষামূলক দেওয়া হয়। কার্যকারিতা বিবেচনায় ঔষধ continue/stop করা হয়১।
লিভার এনজাইম বৃদ্ধি করে বিধায় serum enzyme পরীক্ষা মাঝে মাঝে করতে হবে। ৩ গুণের বেশী বৃদ্ধি পেলে ঔষধ বন্ধ রাখতে হবে।

Chromones: Cromoline Sodium, Nedocromil
প্রদাহ প্রতিরোধী ও Mast cell stabilizer.
Chromones এর কার্যপদ্ধতি ICS ও অন্যান্য প্রদাহ নিয়ন্ত্রণকারী ঔষধ থেকে ভিন্নতর। Cromones প্রদাহকারী mast, eosinophil, epithelial cell (lymphocyte নয়) সক্রিয় হওয়ায় বাধা প্রদান করে। এসমস্ত সেলকে stabilize করে chemical mediators নিঃসরণ কমায়। তাই ত্বরিত ও বিলম্বিত এজমা প্রতিক্রিয়া প্রতিরোধক, এজমা উপশমে (প্রসারক নয়) ব্যবহৃত হয় না।
মৃদু এজমায় step 2 তে কার্যকর।
এলার্জেন exposure ও ব্যায়ামের পূর্বে ব্যবহারে শ্বাসনালীর সংকোচন হয় না। এলার্জিক রাইনাইটিসেও কার্যকর১।
শিশু ও বাচ্চাদের জন্য খুবই উপযোগী- পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া নাই৩।
কার্যকারিতা দেখার জন্য ৪-৬ সপ্তাহ ব্যবহার করতে হয়। বাচ্চা বয়স ও গর্ভকালীন অবস্থায় প্রাথমিক ঔষধ হিসাবে অনুমোদিত।
প্রয়োগ পদ্ধতি২-
Cromoline Sodium: SpinCap. 20 mg/cap. @ ১ ক্যাপসুল করে দিনে ৩/৪ বার। · MDI 5 mg/puff. @ ২ চাপ করে দিনে ৪ বার।
Nedocromil: 2 mg/puff. @ ২ চাপ (puff) করে দিনে ২-৪ বার।
পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া স্বরূপ- মুখে ‘তেতো-স্বাদ’, গলা ও স্বরতন্ত্রে খসখস অনুভুতি হয়।

Ketotifen- Mast cell stabilizer, এন্টি-হিস্টামিন হিসাবেও কাজ করে।
এজমা চিকিৎসায় এধরনের ঔষধ ICS, b2 agonist এর বিকল্প নয়।
অন্যান্য ঔষধসমুহ
প্রয়োজনীয় যথার্থ ঔষধ ব্যবহারে মাঝারী ও তীব্র এজমা অনিয়ন্ত্রিত বা সুনিয়ন্ত্রিত না থাকলে, ব্যবহার্য ঔষধের উচ্চমাত্রা ও দীর্ঘ মেয়াদে steroids/ICS সেবনে পার্শ্ব প্রতিক্রিয়া দেখা দিলে- এই ঔষধ সমূহ এককভাবে ব্যবহার না করে ICS এর সাথে ব্যবহার করা উত্তম। ঔষধ সমূহ- Omalizumab, LTRA’s, Chromones, পূর্বে উল্লেখিত Ipratropium, Theophylline.
Omalizumab: humanized monoclonal antibody rDNA. (suggest decent proof-of-concept২)
একে anti-IgE antibody বলা হয়২। সুনির্দিষ্টভাবে (selectively) রক্তে মুক্ত IgE-এন্টিবডির সাথে যুক্ত হয়। ফলে IgE মাস্ট-সেল ও প্রবেশিত এলার্জেনের সাথে সংযুক্তির সুযোগ পায় না, অর্থাৎ IgE কে অকার্যকর রাখে।
ফলে Omalizumab ব্যবহারে১-
Mast ও basophil cell surface এ রিসেপ্টরের সাথে IgE এর সংযুক্তি ঘটে না।
Mast ও basophil cell এ এন্টিজেন-এন্টিবডি প্রতিক্রিয়া না হওয়ায় mediator release জনিত এলার্জিক ও প্রদাহ chain reaction হয় না।
ব্যবহার- ঔষধ মাধ্যমে মাঝারী ও তীব্র এজমা নিয়ন্ত্রণ সম্ভব না’হলে (difficult asthma) এবং দংশন জনিত anaphylaxis ঝুঁকি-সম্পন্ন ব্যক্তির জন্য প্রযোজ্য। নতুন এই চিকিৎসা ব্যয়বহুল।
ঔষধের মাত্রা (dose) নির্ভর করে ওজন ও রক্তে IgE পরিমাণের উপর। মাসে ১-২ বার S/C প্রয়োগ করা হয়২।

এন্টিবায়োটিক ব্যবহার২
প্রাপ্ত তথ্যমতে এজমা ব্যবস্থাপনায় এন্টিবায়োটিকের বিশেষ ভূমিকা নাই। প্রকটিত এজমায় (exacerbation) eosinophil জনিত সবুজ বা হলুদ কফ কাশির সাথে আসতে পারে। সাধারণভাবে এটা ভাইরাস সংক্রমণে হয়, ব্যাকটেরিয়া-জনিত নয় বিধায় এন্টিবায়োটিকের প্রয়োজনীয়তা নাই। মাঝে মাঝে Chlamydia, Mycoplasma সংক্রমণে chronic relapsing asthma হতে পারে। ল্যাব-পরীক্ষায় (serology, culture) ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণ প্রমাণিত হলে এন্টিবায়োটিক ব্যবহার যুক্তিযুক্ত।

Steroid sparring agent2
Anti-IgE monoclonal antibody. উপরে বর্ণিত।
Etanercept (anti-TNF therapy): ICS refractory asthma তে ভিন্ন রকম সাফল্য দেখা যায়। Block monoclonal antibody or soluble receptor protein.
Methotrexate: 15 mg/week lead to reduced dose of prednisolone.
Ciclosporin: ফুসফুসের কর্মক্ষমতা বৃদ্ধি করে। 1 gm IV.

Inhaler drugs
Inhalation: নিশ্বাসের টানে ঔষধ মিশ্রিত বায়ু শ্বাসতন্ত্রে পৌঁছানোকে শ্বাসীয় ঔষধ আখ্যায়িত করব।ঔষধি চিকিৎসার মূল বিষয়- সরাসরি শ্বাসতন্ত্রে ঔষধ পৌঁছানো।
ঔষধ সমুহ- স্টেরয়েড, সালবুটেমল, ফরমোটেরল, chromones, ipratropium ইত্যাদি।
পদ্ধতিঃ এরোসল (MDI), পাউডার (DPI), বাস্পীয় (Nebulizer) আকারে সরাসরি ঔষধ প্রয়োগে নিন্মোক্ত সুবিধা পাওয়া যায়২
স্থানীয় প্রয়োগে দ্রুত ও কার্যকর ফল।
লিভারে ঔষধ নিষ্ক্রিয় করণ (drug metabolism) পরিহার।
স্বল্পমাত্রার ঔষধে কম পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া।
এজমা নিয়ন্ত্রণে শ্বাসীয় ঔষধ ICS অনেকাংশে systemic steroid ব্যবহার কমিয়ে দিয়েছে।
কার্যকর সাফল্যের জন্য inhalation Technique যথাযথভাবে প্রয়োগ বাঞ্ছনীয়।
শ্বাসীয় ঔষধ ১০-২০% মাত্র ফুসফুস ও শ্বাসনালীতে পৌঁছে, এবং স্থিত হয়, অধিকাংশই ৮০- ৯০% গলা ও স্বরযন্ত্রে (larynx) স্থিত/জমা হয়ে গলাধকরণ ও শ্বাস ফেলার সময় বাহির হয়ে যায়। স্থিত অংশের সামান্য ও গলাধকরণের কিছু লিভার হয়ে রক্তে পৌঁছে। মাত্রা অনুযায়ী পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া হতে পারে।
সমন্বিতভাবে শ্বাস টানা, হাত ব্যবহার ও মন-সংযোগ একান্ত জরুরী।
MDI ব্যবহারে শ্বাস নিতে হবে SLOWLY and DEEPLY. যাতে গলা ও স্বরযন্ত্রে (larynx) স্থিত/জমা না হয়ে শ্বাসনালীতে পৌঁছে।
DPI ব্যবহারে শ্বাস নিতে হবে QUICKLY and DEEPLY. যাতে ঔষধ মুখ, গলা ও স্বরযন্ত্রে কম স্থিত/জমা হয় এবং শ্বাসনালীতে পৌঁছে।
Spacer কাঙ্ক্ষিত স্থানে drug delivery বৃদ্ধি করে। Spacer ব্যবহারে মুখে ও গলায় ঔষধ জমার পরিমাণ হ্রাস পায়। Spacer ব্যবহারে পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া হ্রাস পায়।
Spacer ব্যবহার
Spacer বড় আকারের প্রকোষ্ঠ (chamber) যাতে inhaler সংযোগ করা যায়। প্রয়োজনীয় ঔষধ (২-৩ puff) চাপ দিয়ে chamber এ প্রবেশ করা হয়। বড় ঔষধকণা chamber এ স্থিত হয় এবং ছোট ঔষধকণা ভাসমান থাকায় শ্বাসের সাথে শ্বাসনালীতে পৌঁছাতে সক্ষম হয়। Spacer, drug delivery উন্নত করে বিধায় (nebulizer সম) সবাইকে spacer ব্যবহারে উদ্ভুদ্ধ করা হয়।
যারা হাত, মুখ ও শ্বাসের সমন্বিত নিয়ন্ত্রণে অক্ষম, বিশেষত ৫ বৎসরের কম শিশু ও বয়স্কদের জন্য উত্তম।
Spacer ব্যবহার Nebulizer এর বিকল্প হতে পারে।
সতর্কতা ও উপদেশ- নিয়মিত spacer পরিষ্কার করা উচিত, অন্যথায় রোগজীবাণু, ছত্রাক, ঔষধ জমে অন্যান্য রোগ সৃষ্টি হতে পারে। একই কারণে এজমা আক্রান্ত হওয়ার সম্ভাবনা থাকে।
Nebulizer ব্যবহারঃ মুখোশ ব্যবহার করে কোন কসরত ছাড়া সহজে নেওয়া যায়। শিশু, কিশোর, বৃদ্ধ ও ইনহেলার ব্যবহারে অপারগ রোগীদের প্রথম পছন্দ।

Reference
1. Lippincot 4th edition
2. Kumar and Clark’s Clinical Medicine 7th edition.
3. National Institutes of Health (NIH)
4. Davidson’s Principle and Practice of Medicine 21st edition.
5. CMDT-2012
6. British Guideline on the Management of Asthma (revised June 2009)
7. NHLBL Guideline

২ টি +২/-০