|
|
| নির্বাচিত পোস্ট | লগইন | রেজিস্ট্রেশন করুন | রিফ্রেস |
এজমা চিকিৎসায় অনুসরনীয় প্রাথমিক নীতিঃ
১) প্রাথমিক রোগ-পর্যায়ের ভিত্তিতে ‘সঠিক ধাপে’ চিকিৎসা শুরু।
২) যথাসম্ভব কম সময়ে নিয়ন্ত্রণে সচেষ্ট থাকা।
৩) নিয়ন্ত্রণ অব্যাহত (maintain) রাখুনঃ ধাপ পরিবর্তন কালে চিকিৎসক বিবেচনায় নিবেন- ঔষধের সঠিক ব্যবহার, ইনহেলার নেয়ার প্রক্রিয়া, ও উদ্দীপক উপাদান বর্জন প্রভৃতি।
রোগ অনিয়ন্ত্রণে উপরের ধাপে উত্তরণ।
¯ সুনিয়ন্ত্রণে নিচের ধাপে অবনমন।
ধাপে ধাপে (stepwise) চিকিৎসা পদ্ধতি৬
৩ টি মৌলনীতির ভিত্তিতে ধাপে ধাপে (stepwise) চিকিৎসা পদ্ধতি ঠিক করা হয়, যা দেশীয় ও আন্তর্জাতিকভাবে স্বীকৃত২।
১) এজমা ভয়াবহতার মাত্রা অনুযায়ী সঠিক ধাপে চিকিৎসা শুরু করতে হবে।
২) এজমা নিয়ন্ত্রণ ও ঔষধের কাযকারিতা ২-৬ সপ্তাহের মধ্যে মুল্যায়ন করুন এবং প্রয়োজনুযায়ী ঔষধ বিন্যাস করুন।
৩) সঠিক নিয়ন্ত্রণের জন্য অনিয়ন্ত্রিত এজমা উপরের ধাপে Step-up করুন। নিয়ন্ত্রিত এজমার ক্ষেত্রে নিচের ধাপে Step-down করুন।
* এজমা নিয়ন্ত্রণে আসার ২-৩ মাস পর চিকিৎসা পুনর্বিবেচনা (reassessment) করে কার্যকর নিম্নমাত্রায় (step-down) ICS ও LABA মূখে কমপক্ষে ৬ মাস প্রয়োগ করতে হবে২।
** Inhaled steroid (ICS) হ্রাস ধীরে ধীরে কম মাত্রায় (dose) করতে হবে, কারণ বিভিন্ন মাত্রায় রোগের অবনতি ঘটতে পারে। সাধারণ নিয়ম হল- ৩ মাস পর পর প্রতিবারে ২৫~৫০% হারে কমানো যাবে।
* ধাপ-২ ও কিছু ধাপ-৩ এ BDP >400 mgm/D নেওয়া অনিয়ন্ত্রিত এজমা রোগী Budesonide-Formoterol combination inhaler দ্বারা (উপশমকারী salbutamol এর পরিবর্তে) উপকার পাবেন৬।
সর্বদা মনে রাখতে হবে-
যে কোন পর্যায়ে রোগের তীব্রতা ও মাত্রা কমবেশি (fluctuate) হতে পারে এবং সময়ের ব্যবধান কমতে পারে।
রোগ বৃদ্ধির প্রকটতা এবং মাঝের সময় বিবেচনায় নিতে হবে।
বার্ষিক risk of exacerbation নির্ভর করে FEV1 এর উপর।
এজমা শ্রেণিবিভাগ২ ও চিকিৎসার ধাপ৬
বিক্ষিপ্ত (Episodic) প্রায় মাঝে মাঝেঃ
ধাপ-১ (মাঝে-মধ্যে মৃদু এজমা)
Inhaled SABA প্রয়োজনমত (as & when required)
মৃদু এজমা
ধাপ-২ (নিয়মিত নিয়ন্ত্রক)
+ যোগ করুন ICS- BDP 200~800 mcg/D
• শুরুতে ৪০০ মাইক্রো গ্রাম –যথার্থ।
• শুরুতে ICS মাত্রা নির্ভর করে- রোগের ভয়াবহতার উপর।
মাঝারি এজমা
ধাপ-৩ (প্রাথমিক add-on therapy)
++ যোগ করুন Inhaled LABA
এজমা নিয়ন্ত্রণ বিবেচনা করুন
• LABA’য় ভাল নিয়ন্ত্রণ: > চালু রাখুন
• LABA’য় নিয়ন্ত্রণ সন্তোষ জনক নয়: > LABA চালু রাখুন এবং ICS- BDP 800 mcg/D উন্নীত করুন।
• LABA’য় নিয়ন্ত্রণ নাই: > LABA বন্ধ করুন। ICS- 800 mcg/D উন্নীত করুন। পরীক্ষামূলক LTRA’s বা Theophylline SR দিন।
তীব্রএজমা
ধাপ-৪ (সর্বদা অনিয়ন্ত্রিত)
বিবেচনায় আনুন
• ICS-BDP 2000 mcg/D। পরীক্ষামূলক
• ++ যোগ করুন- ৪র্থ ঔষধ- LTRA’s, Theophylline SR tab, b2 agonist tablet
• মুখে corticosteroid বিবেচনা করা যেতে পারে।
তীব্র-প্রকটএজমা
ধাপ-৫ (একাধারে বা মাঝে-মধ্যে sterois tab)
দৈনিক মুখে corticosteroid tablet পর্যাপ্ত নিয়ন্ত্রণে নিম্ন মাত্রায়।
• চালু রাখুন উচ্চমাত্রার ICS- BDP 2000 mcg/D.
• বিবেচনা করা যেতে পারে- অন্যান্য ঔষধ, যাতে steroid tablet ব্যবহার না করতে হয়।
• বিশেষজ্ঞ চিকিৎসককে Refer করুন বিশেষায়িত পরিচর্যার জন্য।
এজমা নিয়ন্ত্রণ ও ঔষধের কাযকারিতা ২-৬ সপ্তাহের মধ্যে মুল্যায়ন করুন এবং প্রয়োজনুযায়ী ঔষধ বিন্যাস করুন।
নিয়ন্ত্রণের মাত্রা/পর্যায়
বিভিধ রোগ-বৈশিষ্ট্য যেমন দিনের বেলায় লক্ষণ, কাজে সীমাবদ্ধতা, রাতে লক্ষণ/ ঘুমে ব্যাঘাত, উপশমকারী ঔষধ ব্যবহার, ফুসফুসের কর্মক্ষমতা, PEF/FEV1, ও প্রকোপ বৃদ্ধি প্রভৃতির উপর ভিত্তি করে চিকিৎসাকালীন এজমাকে- নিয়ন্ত্রিত, আংশিক নিয়ন্ত্রিত, ও অনিয়ন্ত্রিত চিহ্নিত করা হয়।
বৈশিষ্ট্য নিয়ন্ত্রিত *আংশিক নিয়ন্ত্রিত অনিয়ন্ত্রিত
দিনের বেলায় লক্ষণ নাই (< ২দিন/সপ্তাহ) * > ২দিন/সপ্তাহ যদি কোন সপ্তাহে≥ ৩x/ সপ্তাহ আংশিক নিয়ন্ত্রণ
কাজে সীমাবদ্ধতা নাই যদি থাকে
রাতে লক্ষণ/ ঘুমে ব্যাঘাত নাই *কিছু কিছু, কখনো
উপশমকারী ঔষধ ব্যবহার নাই (< ২দিন/সপ্তাহ) *> ২দিন/সপ্তাহ
ফুসফুসের কর্মক্ষমতা স্বাভাবিক (Normal) FEV1 *< ৮০% অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ
প্রকোপ বৃদ্ধি নাই ১ বা একাধিক/ বৎসর ১ বার/ সপ্তাহ, বা যে কোন সপ্তাহে
যে কোন পর্যায়ের নিয়ন্ত্রিত, আংশিক নিয়ন্ত্রিত, ও অনিয়ন্ত্রিত এজমা রোগের তীব্রতা ও মাত্রা কমবেশি (fluctuate) হতে পারে এবং সময়ের ব্যবধান কমতে পারে। আকস্মিকভাবে রোগ প্রকট আকার ধারন করতে পারে যে কোন সময়ে। এধরণের মাঝে মাঝে প্রকটিত এজমাকে ‘asthma exacerbations’ বলা হয়। এধরণের asthma exacerbations বিভিন্ন পর্যায়ের হতে পারে, যেমন মৃদু (Mild), মাঝারী (Moderate), তীব্র (Severe), জীবন সংহারী (Life threatening), Near fatal asthma প্রভৃতি।
প্রকটিত এজমা ব্যবস্থাপনা৪ (Management of asthma exacerbations)
লক্ষণ ও উপসর্গ অনুধাবনপূর্বক পূর্ব-অনুমান (anticipation) অথবা শুরুতে আসন্ন এজমা প্রকট হওয়ার সংকেত সম্বলিত ব্যক্তি-নির্ভর ‘action plan’ লিখিতভাবে রোগীর কাছে থাকতে হবে২।
অনুমিত ‘আসন্ন প্রকট’ এজমা সম্ভাননায়-
পূর্ব-অনুমান (anticipation) অথবা শুরুতে আসন্ন এজমা প্রকট হওয়ার সম্ভাবনায় প্রথম থেকে মুখে short course corticosteroid or nebulisation নেওয়া যেতে পারে।
PEFR 150 L/min অধিক হলে ‘Nebulisation’ নাটকীয়ভাবে রোগের উন্নতি হয় এবং হাসপাতালে ভর্তির প্রয়োজন হয় না।
নিয়মিত চিকিৎসা হিসাবে বাড়তি প্রাথমিক tablet Prednisolone’ দৈনিক ৩০~৬০ মি,গ্রা করে ১৪ দিন, তৎপর >> পরিবর্তে ICS ইনহেলার নিতে হবে।
ü স্বল্পকালীন oral Prednisolone (১৪ দিনের কম) ব্যবহারে হঠাৎ বন্ধ করা যায়, অন্যথায় ক্রমান্বয়ে (tapering) কমিয়ে আনা হয়।
মৃদু (Mild) প্রকটিত এজমা৪
লক্ষণ ও চিহ্ন (S/S)
শুধু পরিশ্রমে শ্বাসকষ্ট, PEF≥ ৭০% অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ।
Clinical course
সাধারণত ঘরে পরিচর্যা করা হয়
সত্বর উপশম হয় inhaled SABA দ্বারা
Short course of Oral systemic corticosteroids. দেওয়া যেতে পারে
মাঝারী (Moderate) প্রকটিত এজমা৪
লক্ষণ ও চিহ্ন (S/S)
শ্বাসকষ্ট নিয়মিত কাজে সীমিত প্রতিবন্ধক
PEF ৪০- ৬৯% অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ
Clinical course
সাধারণত জরুরি বিভাগে/ইমারজেন্সি যেতে হয়
বারবার inhaled SABA দ্বারা উপশম হয়
Oral systemic corticosteroids দেওয়া হয়, চিকিৎসা শুরুর ১-২ দিন লক্ষণ থাকতে পারে
তীব্র (Severe) প্রকটিত এজমা৪
লক্ষণ ও চিহ্ন (S/S)
বিশ্রামে শ্বাসকষ্ট, কথোপকথনে ব্যাঘাত সৃষ্টি করে, এক নিশ্বাসে ১ বাক্য শেষ করতে না পারা।
PEF- ৩৩~৫০% (
শ্বাস ক্রিয়া- ³ ২৫/মিনিট
হৃদস্পন্দন ³ ১১০/মিনিট
Clinical course
জরুরী চিকিসার প্রয়োজনে জরুরী বিভাগ বা হাসপাতালে ভর্তি হতে হয়
নিয়মিত SABA inhalation আংশিক উপশম হয় এবং অন্যান্য ঔষধের দরকার পড়ে।
Oral systemic corticosteroids. দেওয়া হয়, চিকিৎসা শুরুর পর ৩ দিনের বেশী লক্ষণ থাকতে পারে। Prednisolone 40~50 mg/D কমপক্ষে ৫ দিন বা নিরাময় পর্যন্ত।
জীবন সংহারী (Life threatening) প্রকটিত এজমা৪
লক্ষণ ও চিহ্ন (S/S)
কথা বলতে অপারগ
স্লথ শ্বাস ক্রিয়া, কম বক্ষ-স্ফীতি (silent chest).
হৃদস্পন্দন- অনিয়মিত বা কম।
রক্তচাপ- কম ।
দিকভ্রান্ত (confusion).
PEF < ৩৩% (< ১০০ লিটার/মিনিট) অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ।
Clinical course
জরুরী বিভাগ, হাসপাতালে ভর্তি, ICU চিকিৎসা প্রয়োজন হতে পারে।
বারবার inhaled SABA দ্বারাও উপশম হয় না।
I/V corticosteroids. দেওয়া হয়।
যুগপৎ অন্যান্য adjunct therapy দেওয়া হয়।
Near fatal asthma প্রকটিত এজমা৪
লক্ষণ ও চিহ্ন (S/S)
সংজ্ঞালোপ
PaCO2 – বৃদ্ধি ।
Clinical course
Mechanical Ventilation প্রয়োজন
ICU
আকস্মিক/তাৎক্ষণিক প্রকটিত এজমা (Acute severe exacerbation)
বাড়িতে২
১) অক্সিজেন ৪০~৬০% (বাসায় থাকলে) শুরু করুন।
২) Nebulisation: Salbutamol 5mg (Ventolin respiratory solution) or Salbutamol 5mg + Ipratropium o.5 mg (Windel plus) শীগ্রই শুরু করুন।
৩) Inj. Hydrocorticone: 200 mg IV দিন, তৎপর >> Tab. Prednisolone Cortan/Deltasone/Prednelan) 60 mg মুখে দিন।
ü রোগ ও রোগীর অবস্থা বুঝে (PEFR < 150 L/min) এম্বুলেন্সের বন্দোবস্ত রাখুন- হাসপাতালে Ventilator প্রয়োজন হতে পারে।
হাসপাতালে২
১) অক্সিজেন ৪০~৬০% চলতে থাকবে। SpO2 ৯৪~৯৮% রাখতে হবে।
২) Nebulisation: salbutamol 5mg + ipratropium o.5 mg (Windel plus) ৪ ঘণ্টা পর পর দিতে হবে। উন্নতি পরিলক্ষিত না হলে-
৩) একাধারে অক্সিজেন বাহিত Nebulisation: salbutamol 5mg + ipratropium o.5 mg. (Windel plus)
উন্নতি না হলে- · Salbutamol 250 mgm IV ১০ মিনিট ধরে ধীরে ধীরে ‘পুশ’ করতে হবে।
৪) INJ. Hydrocortisone 200 mg 6 hourly IV- ২৪ ঘণ্টা পর্যন্ত। তৎপর Tab. Prednisolone (Cortan/Deltasone/Prednelan) 60 mg/D মুখে ১৪ দিন। যদি এই regimen ফলদায়ক না হয়, এবং PaCO2 > 7 kPa তবে ventilation প্রয়োজন হতে পারে।
৫) এতে উন্নতি পরিলক্ষিত না হলে-
Salbutamol 250 mGm IV ১০ মিনিট ধরে অথবা
Magnesium sulphate 1.2~ 2Gm IV ২০ মিনিট ধরে দিতে হবে।
হাসপাতালে কমপক্ষে ৫ দিন থাকতে হবে। কারণ ভর্তির ২-৫ মধ্যে হঠাৎ মৃত্যুর সম্ভাবনা থাকে। এই সময় রক্তে ABG ও অক্সিজেন মনিটর করতে হয় (pulse oximetry)।
উন্নতি সাপেক্ষে মুখে Tab. Prednisolone (Prednelan) 30 mg/D হ্রাস করা যেতে পারে। পরবর্তীতে ক্রমান্বয়ে (tapering) কমিয়ে maintenance dose চালিয়ে নিতে হবে অথবা শ্বাসীয় ICS ব্যবহার করতে হবে।
ü মাঝারী ও তীব্র সার্বক্ষণিক এজমায় সাম্প্রতিক চিকিৎসায় Bronchial Thermoplasty: reduction of bronchial smooth muscle by bronchoscopic procedure২।
জীবন সংহারী২ (Life threatening)
লক্ষণ, উপসর্গ- একক বা সম্মিলিতভাবে specific নয়। এদের অনুপস্থিতি কোনভাবে রোগের সংহার রুপ বাতিল করে না।
কথা বলতে অপারগ
স্লথ শ্বাস-ক্রিয়া, কম বক্ষ-স্ফীতি (silent chest).
ফ্যাকাশে বা নীলাবরণ (cyanosis).
হৃদস্পন্দন- অনিয়মিত বা কম।
রক্তচাপ- কম ।
ক্লান্তি, অবসাদ, দিকভ্রান্ত (confusion).
PEF < ৩৩% (< ১০০ লিটার/মিনিট) অনুমিত বা ব্যক্তিগত সর্বোচ্চ।
SpO2 < ৯২% বা PaO2 < 8 kPa (60 mm Hg). (অক্সিজেন ব্যবহারকালীন)।
PaCO2 – স্বাভাবিক বা বৃদ্ধি।
pH – কম ও ক্রমান্বয়ে কম হওয়া।
জীবন সংহারী (Life threatening) বা near Fatal এজমা রোগীকে অতিসত্বর হাসপাতালে ভর্তি করতে হবে।
প্রাথমিক চিকিৎসার পরেও আকস্মিক প্রকটিত এজমা-লক্ষণ নিয়ন্ত্রণে না এলে হাসপাতালে নিতে হবে।
Catastrophic sudden severe (brittle) asthma2
এক প্রকার অস্বাভাবিক variant এজমা। অন্তর্বর্তী সময় সুনিয়ন্ত্রিত প্রকটিত এজমায় হঠাত মৃত্যু- ঝুঁকি। এতে মিনিট থেকে ঘন্টার মধ্যে এজমা ভয়াবহ প্রাণ-সংহারী রূপ ধারণ করে মৃত্যুর কারণ হতে পারে। তাই বিশেষ ব্যবস্থাপনায় জরুরীভাবে মোকাবেলা করতে হয় ঃ-
বাড়ি, গাড়ি ও কর্মস্থলে বন্দোবস্ত থাকতে হবে-
অক্সিজেন সরবরাহের মাস্ক, যন্ত্র ও সিলিন্ডার। resuscitation equipment.
জরুরী ঔষধঃ salbutemol sol and nebulizer. Inhaler corticosteroids + salmeterol (seretide 250).
Prednisolon tablet 60 mg. এবং Inj. Hydrocortisone 200mg.
Epipen 2 amp (self injectable adrealine).
Medic Alert bracelet
Wheeze দেখা দিলে অতিসত্বর নিকটস্থ হাসপাতালে যেতে হবে। সরাসরি ICU তে ভর্তি হবে।
এজমার জরুরি প্রাথমিক চিকিৎসা
—-উপশমকারী ওষুধ ৫-১০ মিনিট পর আবার নিতে হবে। নিজেকে শান্ত রাখুন, স্বাভাবিকভাবে শ্বাস নিতে চেষ্টা করুন। যেভাবে বসলে আরাম লাগে সেভাবে বসুন। আপনার হাত হাঁটুর ওপরে রাখুন, যাতে সোজা হয়ে বসে থাকতে পারে। শ্বাস তাড়াহুড়া করে নেবেন না, তাড়াহুড়া করে শ্বাস নিলে অবসাদগ্রস্ত হয়ে যাবেন।
মারাত্মকভাবে আক্রান্ত কি না বুঝবেন কীভাবে?
যখন উপশমকারী ইনহেলার ব্যবহার করে ৫-১০ মিনিটের ভেতর শ্বাসকষ্ট লাঘব হচ্ছে না তখন বুঝতে হবে আপনার হাঁপানি মারাত্মক অবস্থা ধারণ করতে যাচ্ছে।
হাঁ, পরবর্তীতে মারাত্মক আক্রান্ত হলে কি করবেন বুঝবেন?
যদি আপনি ইনহেলার ব্যাবহার করার ১০/১৫ মিনিট পর ও দেখেন কমছেনা তা হলে দেরী না করে আপনার চিকিৎসককে ডাকা উচিৎ অথবা যদি আপনার ঘরে নেবুলাইজার মেশিন থাকে তা হলে দেরি না করে তার ব্যবস্থা করা।
স্হায়ী পুরাতন হাঁপানি চিকিৎসায়
যে সমস্ত রোগীর ক্ষেত্রে উপশমকারী ইনহেলার কোনো উপকারই করে না, ও এমনকি বাধাদানকারী ইনহেলারও তার শ্বাসকষ্ট নিয়ন্ত্রণে রাখতে পারে না -এসব রোগীর জন্য প্রয়োজন নিয়মিত অধিকমাত্রায় উপশমকারী ওষুধ ব্যবহার করা। আর তা সম্ভব শুধু নেবুলাইজার দ্বারা। অধিকমাত্রায় বাধাদানকারী ওষুধ শ্বাসে নেয়ার জন্য নেবুলাইজার অপরিহার্য।
এজমা রোগের গতি-প্রকৃতি: Prognosis of asthma2
বাচ্চা বয়সের এজমা বয়স বৃদ্ধির সাথে ১৯ বৎসর নাগাদ প্রায় উন্নতি হলেও অনেকের ২য়, ৩য় ও ৪র্থ দশকে পুন-আবির্ভাব ঘটে। অতীতের তথ্য মতে বাচ্চা বয়সের এই বিক্ষিপ্ত এজমার চিকিৎসা সাময়িক প্রয়োজনীয় মুহূর্তে দেওয়া হয়। প্রাপ্ত তথ্যে জানা যায়, এ ধরনের রোগী- লক্ষণ ও রোগমুক্ত থাকলেও প্রথম থেকে শ্বাসনালীতে প্রদাহ সবসময় বিদ্যমান থাকে। অধিকন্তু দীর্ঘসময়ের প্রদাহে শ্বাসনালীর remodeling জনিত সময়ের বিবর্তনে ফুসফুসের কার্যক্ষমতা আরো হ্রাস পায়। মুল্যায়িত বর্তমান treatment strategy তে “এজমা নির্ণয়ের প্রথম থেকে নিয়ন্ত্রণকারী ঔষধসমুহ ব্যবহার mandatory (বাধ্যতামুলক)”।
-মনে রাখবেন সঠিক চিকিৎসা ও ওষুধের ব্যবহারের মাধ্যমে হাঁপানি নিয়ন্ত্রণ না করলে বয়স বাড়ার সাথে সাথে ফুসফুসের কর্মক্ষমতা হ্রাস পাবে এবং অকেজো হবে । শিশুদের হাঁপানির ঠিকমতো চিকিৎসা না করালে বৃদ্ধি ব্যাহত হয় এবং মায়েদের বেলায় গর্ভস্থ ভ্রূণের বৃদ্ধি ব্যাহত হয়।
এজমায় দীর্ঘকালীন প্রদাহে শ্বাসনালী remodelling হয়, ফলে ক্রমান্বয়ে রোগ তীব্র ও প্রকট আকার ধারণ করে, এবং/অথবা মৃত্যু ঘটায়। তবে এজমার কারণে মৃত্যু-হার নগণ্য কিন্তু ব্যাধি-গ্রস্ততা (morbidity) বৃদ্ধি পায়। অন্যদিকে COPDতে শ্বাসযন্ত্র উত্তরোত্তর ক্ষতিগ্রস্ত হওয়ায় ক্রমাগত রোগ বৃদ্ধি (progressive disease) ঘটে।১
Reference
Lippincot
Kumar and Clark’s Clinical Medicine 7th edition.
National Institutes of Health (NIH)
Davidson’s Principle and Practice of Medicine 21st edition.
CMDT-2012
British Guideline on the Management of Asthma (revised June 2009)
NHLBL Guideline
ডাঃ এ, কে, এম, মোস্তফা হোসেন, পরিচালক, জাতীয় বক্ষব্যাধি ইনষ্টিটিউট ও হাসপাতাল মহাখালী
০ টি 
+০/-০©somewhere in net ltd.
